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La medida de esterilización se remonta a la obra de Louis Pasteur y se refiere a menudo a la británica Florence Nightingale, nacida en la Toscana, formada en un hospital alemán cerca de Düsseldorf (Kaiserswerth 1850/51) y que trabajó para el Reino Unido. Debido a sus actividades de viaje y a su posterior experiencia en la Guerra de Crimea (1854-56) conoció muchas tradiciones, errores tradicionales. Desarrolló estrategias de higiene y medidas organizadas, ya que se dan en todos los lugares en los que muchas personas viven juntas, ya sean sanas o enfermas. Las pulgas, los insectos, la ropa de cama, la ropa, el agua, el inodoro y el desagüe - el saneamiento integral ya debe haber tenido lugar antes de pasar a la preparación de la ropa, las vendas y los productos médicos.

Fig. 1:

Florence Nightingale, de familia de comerciantes liberales, no la hija aristocrática de un político de la Cámara de los Comunes, dedicó su vida a los cuidados de enfermería, que en el siglo XIX no eran adecuados para "hijas mayores": por un lado, congregaciones religiosas, que se dedicaban a esta tarea, por otro lado, mujeres sencillas, en su mayoría solteras, que aseguraban así su supervivencia, a menudo con una reputación de borrachera o que se decía que también tenían otros servicios durante los servicios nocturnos.

[fuente Florence Nightingale es Wikepedia 2011]

Había descubierto que durante las operaciones de guerra, la organización del ejército (británico) en particular dejaba mucho que desear en cuanto al cuidado de los soldados en general y las precauciones higiénicas en particular. Esto comenzó con las camisas y la ropa de cama, que sólo estaban disponibles de manera inadecuada, continuó con la falta de camillas y facilidades de transporte para los heridos y llevó al hecho de que las víctimas de disparos ya tenían gusanos en sus heridas cuando llegaron al puesto de vendajes.

Por lo tanto, su actuación fue especialmente organizativa: documentación de las quejas, un procesamiento estadístico y al mismo tiempo la aplicación de medidas de mejora, porque gracias a su propia buena preparación no sólo tenía amplios conocimientos en las necesidades de una atención eficiente, no sólo una hermandad de voluntarios, sino también donaciones. Es muy interesante leer en esta biografía, porque se hace evidente que la higiene no es, por supuesto, un logro individual, pero que el logro sólo es posible si una verdad reconocida se traduce también en medidas. La resistencia fue considerable, y siempre se asumieron motivos que eran irrelevantes. En este sentido, Florence Nightingale representa un movimiento (femenino) que dejó claro a los generales en guerra y a los políticos decisivos que, gracias a las armas de pólvora de largo alcance, estaban apareciendo ahora nuevos patrones de lesiones en gran número para los que todavía no había una logística médica adaptada.

No era ni una "santa de yeso" ni una "señora de la lámpara" en la guardia nocturna (que probablemente realizaba de forma bastante solitaria, ya que prohibía a las hermanas trabajar por la noche después de las 20:30 para evitar situaciones perjudiciales para la reputación de su personal). A pesar de las frecuentes enfermedades, demostró ser una mujer asertiva, capaz de hacer algo más que hervir instrumentos. Registró estadísticamente las infecciones (cólera, tifus, disentería, gangrena) y demostró estadísticamente que más soldados británicos murieron por ellas que por las heridas de bala en sí mismas (Fig. 2).

    Fig. 2:

   Florence Nightingale comprendió cómo documentar las causas de la infección y presentarlas de forma estadísticamente clara.

Su preferencia por la mermelada, una técnica de conservación de la mermelada antes de la era de la nevera eléctrica, se cita a menudo. ¿No era obvio que hervir una sierra de amputación (oxidada y sin limpiar) podría reducir el riesgo de infección? Hacer estéril era algo diferente a desinfectar, donde los microorganismos pueden crecer pronto de nuevo!

Si 150 años más tarde se discuten los valores límite de limpieza (inofensivo, de advertencia, inaceptable), esto se refiere exclusivamente a la mensurabilidad y viabilidad de lo técnicamente posible y no a la mensurabilidad de lo clínicamente necesario! Como es bien sabido, los valores límite de limpieza sólo nos dicen algo acerca de los criterios de viabilidad técnica, que exigimos del RDG. No es posible hacer una comparación, una referencia a los grados de contaminación de los endoscopios flexibles utilizados clínicamente y potencialmente infecciosos.

A diferencia de la intervención quirúrgica con cambio de instrumentos (aparte de los ganchos y las pinzas), la endoscopia es considerablemente más larga (no segundos, sino muchos minutos), lo que puede favorecer la infección.

La medida preventiva necesaria desde el punto de vista clínico se mide por la evidencia de los trastornos en la cicatrización de las heridas. Estos son tratados en operaciones quirúrgicas.

Las endoscopias se consideran generalmente semicríticas, los endoscopios flexibles se insertan en el cuerpo a lo largo de un microbioma endógeno colonizado. Esto pasa por alto el hecho de que un microbioma resistente podría desarrollarse también en el endoscopio flexible, de aplicación en aplicación, de desinfección en desinfección! Es bien sabido que no se puede cepillar todo el endoscopio flexible, hay zonas que apenas se pueden enjuagar. ¡A los microorganismos no les importa dónde crecen! ¿Incluso podrían crecer en las mangueras de suministro? ¿Quién examina los endoscopios flexibles destructivos para determinar el foco de la retención biológica?

Al igual que en este artículo, hay mucha argumentación, pero las tesis deben apoyarse en los resultados, para lo cual se necesita una serie de investigaciones. Aparte de nuestro propio estudio de ReSt [FORUM PanAmericano 32/2017 p. 47-48], no conozco muchas pruebas destructivas en los endoscopios flexibles. ¿O es que no se han publicado las pruebas microbiológicas de los propios fabricantes?

Ni Spaulding en los años 60 del siglo pasado ni el alemán KRINKO 2012 quisieron clasificar la endoscopia terapéutica de forma diferente como "semicrítica". Con miras a su responsabilidad por el paciente, el operador puede hacer una evaluación de riesgos más prudente como parte de su gestión de calidad, que prevé la clasificación como Crítico C.

El operador clínico debe poder confiar en los hallazgos y no en las opiniones. Dado que hoy en día las cepas bacterianas pueden distinguirse como las huellas dactilares y por lo tanto pueden ser rastreadas hasta los endoscopios en circunstancias adecuadas, será una cuestión de adhesión a medio plazo que forzará la esterilización a baja temperatura en la endoscopia flexible. La esterilización por vapor a baja temperatura con formaldehído al 2% ha estado disponible durante decenios como un método probado y de bajo costo que ofrece suficiente espacio en la cámara de esterilización incluso para los duodenoscopios y colonoscopios grandes.

Sabemos que no alcanzamos la esterilidad por medio de la limpieza, la desinfección sólo es efectiva a lo largo del tiempo, no ofrece ningún tipo de embalaje y normalmente falla debido a los formadores de esporas como el C. dificile. La medida de esterilización que elimina las esporas puede aumentar la seguridad de estar libre de microorganismos viables y reproducibles. El embalaje de barrera estéril nos permite lograr la capacidad de almacenamiento documentada de un endoscopio flexible seco hasta que se abre para el siguiente paciente.

La medida de esterilización se basaba y se basa en la suposición de que un paso más para prevenir las infecciones aumenta la seguridad del resultado del reprocesamiento. Así como el cinturón de seguridad junto con el airbag, a veces uno, a veces el otro, desempeña un papel decisivo en la seguridad del conductor, también los numerosos pasos de reprocesamiento en su conjunto están ahí para reducir los riesgos y aumentar la seguridad cuando se utilizan dispositivos médicos reutilizables en el siguiente paciente.

Las infecciones a veces mortales en las duodenoscopias describen acertadamente las pruebas comunicadas como la "punta del iceberg". No dicen qué porcentaje o cuántos icebergs quedan. Sabemos que los icebergs tienen formas muy diferentes, algunos se caen, pero muchos tienen más masa bajo la superficie del mar de la que podemos ver. Por lo tanto, la endoscopia está en el banco de pruebas (de higiene) hasta que se dé el visto bueno.

No podemos esperar a que aparezca un Florence Nightingale. ¿Por qué el seguro médico no paga una llamada una semana después de la endoscopia flexible? Con una estadística de Internet abiertamente accesible, el porcentaje de incidencia de complicaciones después de la supuestamente tan suave endoscopia podría entonces ser documentado con "grandes datos" - ¡ver el procedimiento de la administración de antibióticos! Sólo así se puede saber si esta discusión sobre la higiene de los endoscopios flexibles supuestamente contaminados es una quimera de investigadores obsesionados con la regulación. ¿Quizás el microbioma que se sospecha aquí en un endoscopio flexible no tiene ningún efecto en el bienestar del paciente, incluso después de muchas aplicaciones, a pesar de la formación de biopelícula descrita y de los canales de trabajo reconociblemente rayados?.

Mientras no podamos relacionar las infecciones reales que se han publicado con un número total (de endoscopias realizadas en la entidad considerada), todo esto es una discusión interminable llena de suposiciones bien intencionadas.

200 años de F. Nightingale pueden enseñarnos lo que es la minuciosidad y la prudencia. Como mujer entre los generales, aplicó medidas apropiadas para el bienestar de los heridos. Reconocer lo que es importante es una cosa. Ser capaz de probar tus propias acciones cuando las opiniones difieren es otra cosa. En este sentido deseo al lector inclinado del FORUM Schriftenband 37 sugerencias para su trabajo.

Dr. med. Dipl. Ing. Thomas W. Fengler

-  FORUM PanAmericano (seit 2016)